Lesões Musculares

25 fev

 Lesões musculares: como ocorrem?

 Inicialmente, vou abordar alguns conceitos de anatomia que muitos não conhecem e que são essenciais para compreender por que ocorrem alguns tipos de lesões nos esportistas de maneira geral e nos bailarinos em particular.

Articulação é a união de um osso a outro. Exemplos de articulações no corpo humano são o ombro, o quadril, o joelho e o tornozelo. Os ossos são ligados uns aos outros por ligamentos e por músculos, sendo que a parte final dos músculos, que se prende aos ossos, é denominada tendão.

A principal diferença entre ligamentos e músculos é que os ligamentos não são capazes de se contrairem e de produzirem movimento; sua função é apenas a de dar estabilidade a uma articulação. Os músculos, pelo contrário, são capazes de se contrairem e produzirem movimentos, além de ajudar na estabilização.

Para cada grupo de músculos capaz de realizar um determinado movimento existe outro grupo de músculos capaz de evitar este movimento e de gerar o movimento oposto. Assim, por exemplo, existe um grupo de músculos que faz o joelho esticar e outro que faz o joelho dobrar. Músculos que realizam o mesmo tipo de movimento são chamados agonistas, e os que realizam movimentos opostos, antagonistas.

O movimento de uma articulação depende, desta forma, do equilíbrio da musculatura que a cruza. Assim, se os músculos que fazem o joelho esticar estiverem se contraindo com mais força do que aqueles que fazem o joelho dobrar, o joelho irá esticar. Os músculos flexores do joelho (aqueles que fazem o joelho dobrar), mesmo que estejam produzindo força, se alongarão. Este processo é semelhante ao que ocorre em uma brincadeira de cabo de guerra, quando um grupo de pessoas, mesmo tentando puxar a corda para trás, é puxada para a frente.

Quando existe um desequilíbrio de forças entre um grupo muscular agonista e um grupo antagonista, o grupo mais fraco terá que fazer um esforço excessivo para manter a estabilidade de uma articulação e entrará em fadiga. Caso o esforço persista, o músculo não mais será capaz de resistir à força realizada pela musculatura antagonista e ocorrerá uma lesão muscular.

Evitando lesões musculares

Ao se compreender o que causam as lesões musculares, fica muito mais fácil de se compreender o que pode ser feito para evitar estas lesões. Abordarei aqui alguns aspectos excenciais na prevenção das lesões musculares.

1. Reequilíbrio muscular

A maior parte das atividades físicas, entre as quais a dança, requer a repetição de movimentos. Com o tempo, isso faz com que certos grupos musculares fiquem muito mais fortalecidos do que seus antagonistas. Um exemplo é a posição em dehors, preconizada na maior parte dos exercícios do ballet, na qual ocorre a rotação da perna para fora. A musculatura que mantém a perna em dehors é muito mais trabalhada do que a musculatura que mantém a perna em dedans. O desequilíbrio de forças pode levar a uma lesão dos músculos rotadores internos do quadril (responsáveis por manter a perna em dedans). Da mesma forma, os músculos dorsais na coluna são muito mais trabalhados do que os abdominais, e diversos outros exemplos poderiam ser dados.

As pessoas que praticam esportes com uma carga horária elevada devem, desta forma, buscar intercalar diferentes tipos de exercícios. No caso dos bailarinos, por exemplo, é recomendável também praticar outras formas de atividades físicas, buscando trabalhar os grupos musculares que não são muito exigidos na prática da dança. Isso evita as lesões musculares bem como outras lesões por sobrecarga, como as tendinites e as dores articulares em geral.

2. Alongamento

A falta de alongamento adequado faz com que a musculatura trabalhe sempre no seu limite, colocando-se sob o risco de lesão. Os bailarinos possuem um alongamento excessivo nas suas articulações, mas vale lembrar que os exercícios realizados no ballet também exigem movimentos que vão além do que seria considerado normal para a população em geral. Portanto, não deixem de fazer os exercícios adequados de alongamento!

3. Aquecimento

A musculatura, quando não está aquecida, tem uma capacidade limitada de se alongar. Se os exercícios forem iniciados sem o aquecimento adequado, ao se tentar realizar movimentos que exijam grande alongamento da musculatura esta ficará sob risco de lesões.

4. Evitar fadiga

Já foi usado o exemplo do cabo de guerra, que usarei novamente. Quando as pessoas estão cansadas, fica muito mais fácil elas serem puxadas para o lado oposto. Com a musculatura ocorre o mesmo, e uma musculatura fatigada está mais arriscada a ter lesões. Isto explica por que as lesões musculares ocorrem com mais frequência ou no início dos exercícios (quando a musculatura não está aquecida) ou no final (quando há fadiga).

Portanto, ao praticar a dança – e isso vale para qualquer esporte! –, é importante seguir alguns princípios: não exceda na carga horária se seu corpo não estiver preparado para isso; evite aumentos repentinos na carga horária; alimente-se adequadamente; tenha períodos de descanso adequado, e respeite este período para realmente descansar – um período de sono adequado é essencial.

 

Me machuquei. E agora?

As lesões musculares podem ser classificadas em três graus crescentes de gravidade:

Grau I: estiramento muscular. Ocorre uma deformação das fibras musculares, que se tornam alongadas e não são capazes de retornar ao comprimento original. Essas lesões produzem pouca limitação e em um curto período o atleta poderá retomar as performances.

Grau II: rotura de algumas fibras musculares (rotura incompleta do músculo). Essas lesões produzem maior limitação e exigem maior período de afastamento.

Grau III: Rotura completa do músculo. Essas lesões exigem período ainda maior de afastamento e em alguns casos pode até ser indicado o tratamento cirúrgico.

Um profissional experiente é capaz de avaliar razoavelmente bem o grau de gravidade de uma lesão apenas examinando o paciente, mas em casos mais incapacitantes é benéfico fazer uso de ultrassonografia ou ressonância magnética para ajudar, pela imagem, a determinar o grau da lesão.

O tratamento inicial, no entanto, é o mesmo, independente da gravidade da lesão, e o ideal é que seja iniciado assim que a lesão ocorre, de preferência ainda no local onde ocorreu. Consiste de cinco fatores denominados em inglês pela sigla PRICE (Protection, Rest, Ice, Compretion and Elevation), que, traduzindo para o português, seria Proteção, Repouso, Gelo, Compressão e Elevação.

Proteção: pode variar do simples afastamento da atividade esportiva até o uso de muletas ou mesmo a imobilização, dependendo da intensidade da dor.

Repouso: deve ser o maior possível para evitar a dor

Gelo: pode-se colocar uma bolsa de gelo sobre o local lesionado por cerca de 15 minutos, com intervalo mínimo de 4 horas entre as aplicações; períodos maiores do que 15 minutos ou menores do que 4 horas de intervalo podem ser prejudiciais.

Compressão: feita através de enfaixamento, sem tensão excessiva.

Elevação: de acordo com o local e a gravidade, elevar a região acometida.

A avaliação da lesão por um médico especializado é importante para determinar qual a musculatura acometida e qual o grau da lesão, para que seja indicado o tratamento correto. Além dos fatores indicados acima, que podem ser iniciados pelo próprio atleta, pode-se usar medicamentos para o controle da dor, mas isso não deve ser feito de forma indiscriminada: os antiinflamatórios, por exemplo, usados muitas vezes sem prescrição médica, podem prejudicar a cicatrização muscular se tomados em excesso.

O retorno à prática do esporte deve ser feito conforme orientação médica. O retorno precoce, assim que a dor melhora, pode levar a uma re-rotura, e todo o período prévio de tratamento terá sido perdido.

Peculiaridades da dança em relação às lesões musculares

As lesões musculares mais frequentes ocorrem na região posterior da coxa, e entre os bailarinos isso não é exceção. Entre eles, porém, o padrão das lesões é diferente.

Na maioria dos atletas, como os jogadores de futebol e os corredores, por exemplo, as lesões ocorrem devido a contrações musculares muito intensas, como em uma corrida rápida. Em geral, essas lesões ocorrem pouco acima do joelho.

No caso dos bailarinos, as lesões ocorrem em movimentos relativamente mais lentos, porém com uma amplitude de movimento excessiva. A região acometida em geral é mais acima, próxima ao quadril, e infelizmente a recuperação destas lesões é mais difícil: a vascularização do músculo nesta região é pior, fazendo com que o tempo de recuperação seja mais prolongado; a dor nem sempre é um bom parâmetro, uma vez que costuma ser relativamente mais leve, dando a impressão de que a recuperação será fácil; as cicatrizações insuficientes e a re-rotura destas lesões são bem mais frequentes do que aquelas que ocorrem próximas ao joelho.

Lesões no joelho

8 jan

O joelho é a parte do corpo que mais provoca queixas nos bailarinos. É também a maisincapacitante, de acordo com avaliação feita na Santa Casa de São Paulo em estudo ainda não publicado.

As queixas relacionadas ao joelho decorrem principalmente da sobrecarga do mecanismo extensor, ou seja, das estruturas que permitem que o joelho se extenda, e caracterizam-se pela dor na parte da frente do joelho. Diversos diagnósticos podem estar associados à esta dor, como a tendinite patelar, a condromalacea da patela e a dor femoropatelar, entre outros. As queixas ocorrem principalmente durante o trabalho de ponta, na aterrizagem de saltos e em exercícios com o joelho muito flexionado (Plie, Gran Plie). No começo, a dor ocorre no inicio dos exercícios, melhorando depois de alguns minutos e retornando depois do treino . Com o tempo, o joelho passa a doer durante toda a atividade, e, finalmente, passa a doer mesmo fora do ballet, principalmente quando a pessoa permanece sentada por períodos prolongados, como em uma aula da escola ou no cinema.

A sobrecarga está associada não apenas ao excesso de exercícios, mas principalmente a um desequilíbrio muscular – tanto que essa é uma das ocorrências mais frequentes em pessoas sedentárias que iniciam uma prática esportiva sem ter a musculatura preparada para tal. O tratamento inicial consiste basicamente na fisioterapia para reequilíbrio muscular, e o resultado dessa fisioterapia quando bem realizada costuma ser bastante satisfatório para o controle da dor.

Entre as lesões traumáticas, as mais comuns são as que ocorrem nos ligamentos. Ainda que as ocorrências sejam muito menos frequentes do que nos esportes de contato, como o futebol e o basquete, eventualmente os bailarinos também têm esses tipos de lesões, que são bastante incapacitantes e na maioria das vezes requerem tratamento cirúrgico.

Tríade da mulher atleta

8 jan

Síndrome caracterizada pela associação de osteoporose, déficit nutricional e amenorréia, a tríade da mulher atleta ocorre em mulheres fisicamente ativas que buscam alcançar ou manter um peso corporal extremamente baixo. As praticantes de esportes nos quais o baixo peso corporal é enfatizado estão, assim, sob maior risco, e dentro deste grupo um dos mais vulneráveis é o das bailarinas.

A adolescência está associada a diversas alterações no corpo da mulher e exige maior aporte nutricional para permitir o desenvolvimento adequado; ao mesmo tempo, é um período em que as mulheres estão bastante preocupadas com a imagem corporal e a perda de peso, o que faz desta fase a mais vulnerável para o desenvolvimento da tríade da mulher atleta.

O déficit nutricional está na base de todo o problema, dele podendo decorrer a amenorréia e a osteoporose. O aporte nutricional necessário para cada pessoa é variável e depende, entre outros fatores, do gasto energético de cada um. Assim, uma bailarina que treina períodos prolongados todos os dias necessita de maior aporte calórico do que uma menina da mesma idade que faz pouca atividade física. Além disso, é importante lembrar que diversos nutrientes são fornecidos na alimentação, de forma que uma dieta equilibrada é fundamental principalmente no caso de mulheres jovens que praticam atividade física intensa.

A amenorréia caracteriza-se pela ausência de três ou mais ciclos menstruais consecutivos. Está associada à menor produção de hormônios ovarianos, de forma semelhante ao que ocorre na menopausa. Essas alterações hormonais, juntamente com o aporte nutricional insuficiente, podem levar ao desenvolvimento da osteoporose, que é caracterizada pela perda da massa óssea, que deixa os atletas mais vulneráveis para a ocorrência de fraturas.

Dores crônicas, nesses atletas, podem estar associadas ao desenvolvimento de fraturas por estresse, que são fraturas incompletas, associadas a esforços repetitivos. Essas fraturas incompletas, na maioria das vezes, geram um quadro de dor, mas não impedem o bailarino de continuar suas atividades. O osso, porém, fica mais frágil, e muitas vezes pode evoluir para uma fratura completa apenas com movimentos relativamente simples.

Todo bailarino ou atleta que apresenta uma das características da tríade da mulher atleta deve ser pesquisado quanto aos outros elementos da tríade, e o tratamento adequado depende do tratamento de todos esses elementos, a começar pela parte nutricional. Além disso, é importante que todo bailarino com carga horária excessiva de treinamento seja acompanhado por um nutricionista especializado na área esportiva.

Na ponta dos pés…

8 jan

Exercícios de ponta conferem beleza única ao ballet e são o sonho da maior parte das bailarinas. No entanto, eles aumentam significativamente o risco de lesões, e um preparo adequado é fundamental.

Não existe consenso sobre o momento em que se está pronto para iniciar os exercícios de ponta, e critérios como idade, tempo de treinamento, carga horária e força muscular são frequentemente usados. Porém… muitas bailarinas têm amigas da mesma idade fazendo exercícios de ponta, algumas vezes apenas porque frequentam escolas com critérios flexíveis em relação a essa questão, e pressionam seus professores para iniciá-los; os pais, que acham o exercício bonito, pressionam os diretores das escolas; estes, para não perder os alunos, muitas vezes tentam apressar todo o processo; e os professores sofrem pressões de todos os lados e de todos os tipos para colocar seus alunos na ponta, muitas vezes precocemente.

Em primeiro lugar é preciso entender que o corpo não amadurece da mesma forma e na mesma idade em todas as pessoas. Existe um período conhecido como “estirão do crescimento” que, apesar do nome, está associado a diversas alterações além do crescimento rápido. Nele ocorre o aumento da massa muscular, o desenvolvimento dos órgãos sexuais, o aumento dos pelos pubianos e axilares e, nas mulheres, o início do período menstrual. Observar essas características é importante na hora de se avaliar o quanto uma bailarina está pronta para iniciar o trabalho de ponta, uma vez que depois desse período o corpo se torna muito mais preparado para receber carga extra de treinamento.

Também é importante avaliar o objetivo de cada bailarina: se quiser praticar o ballet como recreação, sem objetivos de grandes rendimentos, a melhor opção é não realizar exercícios de ponta; e se realmente quiser fazer a ponta, é preciso que treine muito. Ela também precisa, obviamente, ter flexibilidade suficiente no pé, sem nunca esquecer que, ao contrario do que muita gente pensa, seu corpo inteiro precisa preparar-se para fazer a ponta, e não apenas o pé.

Ao subir na ponta, a bailarina se equilibra sobre uma área muito menor do que quando está apoiado sobre todo o pé. Se não tiver força, equilíbrio e acima de tudo habilidade técnica suficiente, além de não conseguir fazer os exercícios direito, o esforço para realizá-los será muito maior e isso poderá provocar lesões.

Ao avaliar um jovem bailarino, o médico deve sempre questioná-lo sobre o trabalho de pontas e eventualmente correlacionar alguma queixa a uma lesão específica. Caso perceba esta relação, não é seu papel decidir se o bailarino deve ou não fazer exercícios de ponta, mas sim orientá-lo para se preparar melhor para fazer os exercícios da forma mais saudável possível.

Lesões nos Membros Superiores

8 jan

As lesões nos membros superiores são pouco frequentes e geralmente pouco incapacitantes entre as bailarinas, mas comuns e muitas vezes limitantes entre os bailarinos, principalmente devido aos movimentos de portê, nos quais eles as carregam para que executem seus movimentos.

Estas lesões são pouco descritas na literatura relacionada do ballet, talvez devido ao maior número de bailarinas do que de bailarinos nas escolas e companhias – assim, o que escrevo aqui é muito mais resultado de minha experiência pessoal do que de dados científicos, e pode estar associado a uma amostra viciada de companhias que realizam o mesmo treinamento e os mesmos exercícios.

Na maioria dos casos, as queixas de dor no ombro estão relacionadas à discinesia escapulotorácica,  que é um problema decorrente do déficit da musculatura paraescapular, que é a musculatura que une o braço e a coluna vertebral. A escápula, junto com a musculatura paraescapular, funciona mais ou menos como o carro de um guindaste: é ela que dá sustentação para os movimentos do braço (ou do guindaste). No caso de fraqueza dessa musculatura, o braço não tem base de apoio firme para realizar os movimentos – como um guindaste não é capaz de levantar um peso se o carro que o sustenta estiver com o freio solto – ou dependerá de um esforço e de um gasto energético muito maior, gerando sobrecarga e o quadro doloroso. O uso contínuo do braço, na presença de discinesia escapulotorácica, pode levar secundariamente a outras lesões, principalmente as lesões dos músculos do manguito rotador (tendões que fazem o movimento do ombro) e as tendinites / tendinopatias.

O fato dos homens realizarem, na maioria das vezes, o treinamento em conjunto com as mulheres – em geral estando estas em maior número e com pouca exigência em relação ao ombro – aparentemente faz com que pouca ênfase seja dada ao fortalecimento adequado desta musculatura. Mais uma vez, será importante avaliar um maior número de bailarinos antes de disseminar este conceito, mas a experiência adquirida até o momento sugere que é importante implementar exercícios para o fortalecimento da musculatura do ombro no treinamento dos bailarinos homens.

Lesões na coluna

8 jan

Entre os bailarinos, são muito comuns dois tipos de queixas relacionadas à coluna: as dores nas costas (lombalgia) e as que decorrem de deformidades (hiperlordose, hipercifose, escoliose).

As dores lombares podem estar associadas à estruturas da coluna – como as articulações, os discos intervertebrais e as contraturas da musculatura ao redor da coluna –, embora geralmente decorram de uma associação de causas. Na maioria das vezes, uma boa fisiotrapia é capaz de resolver o problema ou reduzir bastante a dor, e maiores investigações tornam-se desnecessárias. No entanto, casos que não evoluem de forma insatisfatória devem ser submetidos a procedimentos mais invasivos, como infiltrações com medicamentos que servem tanto para diagnóstico como para tratamento, uma vez que são capazes de deixar o paciente sem dor por período prolongado. Casos mais graves que requerem cirurgia são exceções, principalmente entre atletas. Nos exames de ressonância magnética, alterações nos discos intervertebrais ocorrem em até 40% das pessoas entre 30 e 40 anos sem dor nas costas, de forma que a correlação com a queixa de dor nem sempre é tão clara. Note-se que as lombalgias são diferentes das dores decorrentes de problemas no nervo ciático, relativamente pouco frequentes entre os bailarinos jovens e que, embora possam levar a algum desconforto nas costas, promovem maior dor nas pernas.

Quanto às deformidades: na maior parte das vezes elas são leves, pouco progressivas, raramente produzem dor e o tratamento consiste na realização de fisioterapia especializada. Deformidades maiores podem progredir principalmente durante o estirão de crescimento da adolescência, e nestes casos podem necessitar do uso de coletes ou mesmo, em casos excepcionais, de cirurgia. O diagnóstico deve ser feito a partir do exame físico do paciente, e a mensuração do grau de escoliose deve decorrer de radiografia. Todas as deformidades devem ser seguidas pelo médico ortopedista, com consultas pelo menos uma vez ao ano.

Outro problema relativamente frequente entre os bailarinos é o que chamamos de espondilolise, que é uma fratura na vértebra associada a esforços de hiperextensão da coluna – mais frequente, portanto, entre os atletas que realizam este tipo de movimento, como os bailarinos e os ginastas. A espondilolise pode eventualmente estar associada ao escorregamento de uma vértebra sobre a outra, sendo então chamada de espondilolistese. Dor que se inicia subitamente após movimento de hiperextensão e mesmo dores crônicas associadas a esses movimentos devem chamar a atenção para estas lesões, que devem ser confirmadas com exames de imagem. O tratamento, nestes casos, pode ser feito com o uso de coletes na fase aguda de dor, seguido de um bom reforço muscular por meio de fisioterapia. O tratamento cirúrgico raramente é necessário.

Lesões no quadril

8 jan

O quadril é uma articulação de carga, que suporta todo o peso do corpo. Assim sendo, anatomicamente ele está mais preparado para dar estabilidade do que para gerar movimentos excessivos. Os bailarinos, no entanto, procuram ter uma mobilidade no quadril que vai muito além da capacidade dele, e muitas vezes a própria conformação óssea, que não é semelhante em todo mundo, impede esse excesso de movimento. Além disso, a contenção óssea do quadril é mais frouxa em alguns bailarinos, e nesses casos o treino para ganhar mais mobilidade também pode predispô-los a um quadro maior das instabilidades que provocam lesões.

Entre os bailarinos, as lesões mais frequentemente relacionadas ao quadril são as lesões labrais, as lesões por impacto e o ressalto (a mais comum), além de diversas tendinopatias / tendinites.

As lesões labrais e as lesões por impacto fazem parte de um mesmo espectro de lesões e muitas vezes estão associadas. Decorrem do impacto entre a cabeça femoral (o osso da coxa) e a borda do acetábulo (parte do osso da bacia). São lesões bastante difíceis de tratar principalmente em bailarinos, devido à exigência de movimentos extremos no quadril.

O ressalto caracteriza-se por um estalido audível no quadril com a realização de alguns movimentos, em especial os movimentos a la seconde (abertura lateral do quadril). Podem ser divididos em três tipos: os ressaltos internos, que são os mais frequentes entre os bailarinos devido ao movimento do tendão do Psoas (o músculo que faz a flexão da coxa) sobre a cabeça do fêmur; os ressaltos externos, mais comuns entre os que não praticam o ballet e que decorrem do movimento da facia lata (a musculatura lateral da coxa) sobre o trocânter maior (a proeminência óssea do fêmur); e os ressaltos intraarticulares, associados a lesões como a de labrum ou à presença de um fragmento de cartilagem intraarticular solto.

Esses ressaltos, que eventualmente podem ser reproduzidos propositalmente pelo bailarino, na maioria das vezes não causam dor e não necessitam de tratamento específico. Quando são dolorosos, no entanto, exigem investigação mais detalhada.

Outra característica própria do ballet é a posição em dehors (pernas giradas para fora). Os professores de ballet peconizam que se atinja 180 graus entre as duas pernas (90 graus em cada uma), com os pés alinhados entre si e voltados para fora; e que essa rotação seja de 70 graus no quadril, 15 graus no joelho e 5 graus no tornozelo. Como já foi dito, o movimento do quadril apresenta certa limitação óssea, e assim não há treino que faça com que o bailarino ganhe ainda mais rotação nessa parte do corpo. Diversos estudos mostram que dificilmente um bailarino atinge os 70 graus de rotação no quadril, mesmo aqueles que praticam o ballet profissionalmente. Desta forma, muitos tentam aumentar a rotação no joelho ou no pé para atingir os 90 graus, o que, além de ser esteticamente mais feio, dificulta os movimentos e pode levar ao desenvolvimento de lesões tanto no quadril como no joelho, no pé, no tornozelo ou mesmo na coluna.

Enfim, é importante respeitar os limites de cada um!

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